¿Pueden aprender los enfermos de Alzheimer?


dibujo cerebroUna de las ideas más arraigadas en la sociedad con relación al Alzheimer es que las personas que lo sufren son incapaces de aprender nuevas cosas. La experiencia de la Fundación ACE en los talleres de memoria y programas de estimulación integral permiten ofrecer un panorama distinto al de esta incapacidad en el aprendizaje.

El abordaje actual de las demencias permite establecer tratamientos mediante:
a) Terapias farmacológicas vigentes, como los inhibidores de la acetil-colinesterasa (AChEIs) y los inhibidores del receptor N-METIL-D-ASPARTATO (NMDA) (Memantina)
b) Terapias no farmacológicas, dirigidas a la estimulación (ej: musicoterapia, ejercicio físico), ala cognición (ROT, remotivación, entrenamiento memoria), a la conducta (obj: fomentar autonomía; minimizar alt. conducta), a las emociones (ej: reminiscencia, cognitivo-conductuales) y al cuidador.

Pero volvamos a la pregunta central que nos ocupa en este artículo ¿realmente pueden aprender las personas con Alzheimer?

Para intentar responder a esta pregunta es necesario abarcar unas cuestiones preliminares que imponen otras preguntas: ¿Es recomendable el uso de terapias no farmacológicas en la Enfermedad de Alzheimer? ¿Qué intervenciones están justificadas por la medicina basada en la evidencia? ¿Es adecuado el empleo de nuevas tecnologías en estos pacientes?

Los fundamentos de la estimulación cognitiva (EC) son, principalmente: la Neuroplasticidad, el Potencial de Aprendizaje y los Beneficios de una vida cerebral activa.

Según Kempermann et al. (2002), en el caso de la Neuroplasticidad, hallaron en su estudio que “En ratones, los signos de envejecimiento neuronal pueden ser reducidos por la actividad sostenida y una vida estimulante, aunque esta estimulación se empiece a mediana edad. Esta actividad produce un efecto no sólo agudo sino mantenido en la plasticidad cerebral.” “Nuestros datos presentan una primera evidencia de hallazgos neurogénicos que sugieren efectos beneficiosos sobre la función cognitiva mediante una vida cerebral activa, como se ha descrito repetidamente en humanos”.

En cuanto al Potencial de Aprendizaje (PA), según Fernández-Ballesteros et. al (2005), se define como la capacidad de modificación del rendimiento en una determinada tarea tras el entrenamiento en las operaciones subyacentes. Las personas con EA aún preservan un relativo potencial de aprendizaje, que además se ha presentado como un indicador sensible y específico concapacidad de discriminar entre sujetos con deteriorocognitivo leve (DCL), EA e individuos sanos, en función del nivel de preservación de potencial de aprendizaje.

Por último, es bien sabido que buena parte de los investigadores consideran que una vida cerebral activa conlleva grandes beneficios a la salud mental, esencialmente previniendo afecciones como la EA, tal como plantean Verghese et. al. (2003).

Evidencia a favor de las Terapias No Farmacológicas

Un buen número de investigaciones respaldan la utilidad de terapias no farmacológicas. A continuación se ofrecen algunas de ellas.

En primer término, Clare et al. (2003) realizaron una revisión de todos los estudios clínicos aleatorizados (ECAs) disponibles en la literatura sobre la eficacia de la rehabilitación y el entrenamiento cognitivo en EA y demencia vascular (Dv) leve-moderada. En su revisión concluyeron que actualmente no es posible establecer conclusiones acerca de su verdadera eficacia debido al número reducido de ECAs disponibles y a las limitaciones metodológicas identificadas, por lo que se necesita investigación adicional en estos campos, si bien los datos obtenidos por esos estudios eran prometedores de un efecto beneficioso en los pacientes.

Por otra parte, Spector et al. (2003) realizaron un ECA sobre la eficacia de la estimulación cognitiva en 115 pacientes con EAvs 86 controles. La investigación se planteó con 14 sesiones de estimulación cognitiva,de 45 minutos, dos veces por semana durante 7 semanas, incluyendo técnicas de orientación a la realidad y reminiscencia, entre otras. Los resultados arrojados fueron que el grupo experimental mostró una mejora significativa respecto al control en los test Min-mental Status Examination (MMSE, Folstein et al., 1975) (P= 0,044), Alzheimer’s Disease Rating Scale-Cognitive (ADAS-Cog, Rosen et al., 1984) (P= 0,014) y las escalas de Calidad de Vida (P= 0,028). Las conclusiones a que se llegó fueron que los resultados del programa de estimulación cognitiva son comparables de forma favorable con aquellos obtenidos en ensayos clínicos con los inhibidores de la acetil-colinesterasa (AChEIs).

Por su parte, Grandmaison & Simard (2003) desarrollaron un estudio de revisión de la eficacia de los programas de estimulación de memoria empleados en el tratamiento de la EA. Los programas estudiados fueron: imaginería visual, aprendizaje sin error, aproximaciones diádicas, recuperación espaciada, especificidad en la fijación con ayudas en la recuperación y ayudas externas de memoria, aplicadas tanto de forma individual como combinada.

Las conclusiones de la investigación incluyen que los resultados de los estudios revisados (a través de los buscadores MEDLINE: 1970-2001 y PsycINFO: 1987-2001) sugieren que es posible estimular la memoria en la EA. Si bien, en muchos estudios, los resultados obtenidos indican una leve mejora cognitiva o un mantenimiento de la función cognitiva, son parecidos a los presentados en estudios farmacológicos, especialmente el caso de los AChEIs (como donepezil).

Olazarán et al. (2004), desarrollaron un programa cognitivo-motor en pacientes con DCL (12), EA leve (48) y moderada (24), durante 1 año mediante 2 sesiones/semana de 3,5 horas de duración. Los resultados indican una mejora en la cognición y la funcionalidad por parte del Grupo Experimental (GE), aunque no es significativo, lo contrario al estado de ánimo y conducta donde sí son significativos.

Abrisqueta-Gomez et al. (2004), ejecutaron un programa de rehabilitación neuropsicológica en 3 pacientes con EA leve. Sus resultados al cabo de un año fueron la mejora cognitiva, la estabilización funcional y la disminución de problemas conductuales.

Un programa de rehabilitación neuropsicológica de memoria realizado por Ávila et al. (2004) en 5 pacientes con EA leve, durante 14 semanas dio como resultados una mejora estadísticamente significativa en funcionalidad, y mejora en la memoria y los síntomas psiquiátricos.

Bottino et al. (2005) llevaron a cabo un programa de rehabilitación cognitiva más tratamiento en 13 pacientes con EA leve (6 en GE, 7 en control), durante 5 meses. La rehabilitación cognitiva se basó en sesiones semanales de 90 minutos con el uso de distintas estrategias de memoria, lenguaje, actividades de la vida diarias (AVD) e interacción social. Los resultados revelan diferencias estadísticamente significativas entre grupos a los 5 meses.

De forma similar, Orrell et al. (2005) efectuaron un programa de estimulación cognitiva (EC) para sujetos con EA en residencia. Dos residencias recibieron EC y sus resultados se compararon con las de residencias control (es decir, sin estimulación). Los resultados manifiestan una mejora significativa en cognición (MMSE) para los pacientes en las residencias con EC comparadas con las control, mantenida a los 6 meses. No se observó efecto en la calidad de vida, la conducta o la comunicación.

Requena et al. (2006) realizaron un estudio para valorar elefecto del tratamiento combinado con AChEIs + EC, de 2 años duración en 78 pacientes con EA leve. Los individuos se distribuyeron en 4 grupos (G) de la siguiente forma: G1 (14 pacientes) con terapia de combinada; G2 (20 pacientes) sólo con terapia de AChEIs; G3 (14 pacientes) sólo con Estimulación Cognitiva; G4 (30 pacientes) sin tratamiento. Los resultados arrojaron que la estimulación cognitiva y la estimulación combinada mejoran la ejecución de los pacientes en el primer año, aunque sufren igual deterioro a los 2 años.

Más recientemente, un estudio de Tárraga et al. (2006) valoró la eficacia de un programa de estimulación cognitiva por ordenador en pacientes con EA leve, cuyos resultados se presentan en el apartado siguiente.

La experiencia en la Fundació ACE

A continuación se expondrán los resultados de las terapias de estimulación cognitiva a partir de la aplicación de Terapias No Farmacológicas en la Fundación ACE, desde 1991.

Programa de Psicoestimulación Integral (Tárraga L.& Boada M., 1990). Este programa se basó en una intervención psicosocial de tipo integralconcebida para el tratamiento de la Enfermedad de Alzheimer y otras demencias, con el fin de rehabilitar y hacer más lento el proceso clínico evolutivo desde un abordaje ecológico y global.

Los fundamentos que sustentan el programa fueron la plasticidad cognitiva, la neuropsicología aplicada y las técnicas de modificación de la conducta. La metodología empleada se basa en la aplicación diaria del programa de psicoestimulación integral estructurado a razón de 8 horas, incluyendo las siguientes actividades: bienvenida, desayuno, estimulación cognitiva, psicomotricidad, almuerzo, entrenamiento en actividades de la vida diaria (AVDs) y despedida.

La psicoestimulación integral, recomendada por las principales sociedades en las guías para el tratamiento de la EA (ANA, APA, SEN, SEGyG), representa la atención de la persona en su globalidad.

Las técnicas empleadas incluyen la estimulación cognoscitiva, la cinesiterapia, la gimnasia activa/pasiva, la musicoterapia, las técnicas de relajación, las actividades ocupacionales, el mantenimiento de las AVDs mediante diversas terapias como la validación, la remotivación o la reminiscencia, facilitando la re-socialización del enfermo y respetando su decisión de participar.

La estimulación cognitiva en el marco de la psicoestimulación integral se trabaja mediante talleres de memoria, de lenguaje y diversas praxias. En el mismo sentido la psicoexpresión se trabaja mediante talleres de coordinación motora, de ejercicio físico, etc., que se complementan con talleres ocupacionales de actividades recreativas entre otras.

Los Talleres de memoria. Con el objetivo de valorar la eficacia del programa terapéutico estructurado de memoria (Talleres de Memoria) aplicado en la Unidad de Memoria de la Fundació ACE, se realizó un estudio mediante un grupo experimental de 12 personas (programa de Taller de Memoria – TM) y un grupo control, también de 12 individuos (no sometidos a TM ni a ningún otro tipo de tratamiento psicosocial). Ambos grupos seleccionados incidentalmente de la Unidad de Diagnóstico de Fundació ACE, con criterios de probable Enfermedad de Alzheimer leve —GDS 4— (de acuerdo a los criterios dsm-iv y nincds-adrda). todos estaban en tratamiento estable con acheis superior a 6 meses de antelación. el grupo experimental siguió 2 sesiones semanales de 90 minutos durante un año.

Las técnicas empleadas incluyen estrategias facilitadoras (recuperación espaciada, aprendizaje sin error, imaginería visual, etc.) y estrategias compensatorias (p. ej. prótesis mnésicas).

Los resultados obtenidos indican una mejora significativa respecto al grupo control en cognición, funcionalidad y conducta.

Smartbrain. Las terapias mediante programas computerizados para la estimulación cognitiva pretenden ser un complemento a los métodos tradicionales de lápiz y papel. Es el caso del programa informático Smartbrain es ofrecido en tres formatos (CD-Rom, mono/multi-usuario e Internet) con múltiples aplicaciones en centros de día, residencias, el propio hogar con tutor y como herramienta de prevención de enfermedades de deterioro mental. en el caso de pacientes del Alzheimer centre educacional, la estimulación cognitiva con Smartbrain se realiza en parte mediante proyector (grupal), con Pc (individual) y también es el caso de algunos usuarios que lo utilizan como complemento en sus propios hogares.

La Fundació Ace realizó un estudio piloto aleatorizado sobre la eficacia del Smartbrain (Tárraga et al., 2006) que comprendió 24 semanas de duración, con usuarios del centro de día Alzheimer Centre Educacional divididos en tres grupos: Uno Experimental, compuesto por 15 personas tratadAs con terapia Smartbrain® y estimulación en EL CENTRO DE DIA más IAChEs; un grupo Control más Estimulación, compuesto por 16 individuos RECIBIENDO LA MISMA ESTIMULACION EN EL CENTRO DE DÍA más IAChEs; y un grupo Control de 12 personas tratados con IAChEs, sin ningún tratamiento no farmacológico.

Todos los sujetos del estudio estaban diagnosticados de EA probable leve y contaban con tratamiento estable con IAChEs. Tanto los sujetos del grupo Experimental como los del grupo Control más Estimulación recibían un programa de estimulación cognitiva en el centro “ACE”, el programa de psicoestimulación integral (PPI). El grupo Experimental recibía 3 sesiones semanales de 20 minutos con Smartbrain®.

En general los resultados muestran un incrementosignificativo de las puntuaciones mediastanto de la medida principal de la eficacia (ADAS-Cog) como del MMSE hacia las 12 semanas para los grupos Experimental y Control más Estimulación en comparación con el grupo control que siempre fueron en descenso. a las 24 semanas, el grupo experimental seguía mostrando diferencias estadísticamente significativas respecto al control en ambas medidas cognitivas, y sus puntuaciones seguían siendo superiores a las basales.

Discusión y conclusiones

La estimulación cognitiva, administrada de forma integral al sujeto (como es el caso del PPI) — incluyendo tanto técnicas tradicionales de lápiz y papel, como aquellas desarrolladas con las nuevas tecnologías (como el Smartbrain)— ayuda a aumentar los efectos de los fármacos en la mejora de la cognición en la EA.

En cuanto a las Terapias No Farmacológicas se manifiesta la necesidad de mejorar las carencias metodológicas de los estudios. La obtención de una mejoría significativa a pesar de las dificultades metodológicas nos indica que, de superarlas, el beneficio y la eficacia serán mayores.

Hasta hoy, la evidencia acumulada es satisfactoria y aboga por la COMBINACIÓN de los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos en el abordaje de la EA. Los resultados psicométricos son similares con las distintas alternativas terapéuticas: IAChEs, estimulación cognitiva tradicional y estimulación cognitiva computerizada. Todas muestran, en conjunto, una mejora significativa que se mantiene unos 2 años.

Entonces la pregunta que aflora es obvia ¿qué hacemos después?

A responder este cuestionamiento apuntan los nuevos estudios al respecto de la eficacia de las terapias no farmacológicas y especialmente con base en la estimulación cognitiva.

Fuente: Alzheimer Positivo

 

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