Hasta hace algunos años, los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) se podía considerar como parte de las enfermedades extravagantes y raras y como una muestra interesante pero poco frecuente de los padecimientos de los que sólo tenía conocimiento los psiquiatras y los psicólogos y con menor frecuencia, los pediatras y los internistas.
En la actualidad el panorama es otro. Desde hace alrededor de quince-veinte años, los TCA irrumpieron explosivamente en los servicios de salud y ahora se presentan en la consulta de los médicos de primer contacto, así como en los de diversas especialidades, al punto de considerarle como un grave problema de salud pública en muchos países del mundo y ser una preocupación para las autoridades de salud.
¿Cómo es posible que en sociedades donde en mayor o menor grado el abasto de alimentos es suficiente y en familias donde la alimentación no es una preocupación básica, uno de sus miembros, casi siempre mujer y adolescente, decida, al parecer en forma voluntaria, dejar de comer incluso hasta la desnutrición extrema?
Muchos factores, incluyendo el apetito, la disponibilidad de alimentos y las prácticas culturales de la familia o del grupo social al que se pertenece, controlan la alimentación. La moda, las campañas comerciales de venta de alimentos especiales y algunas profesiones o actividades relacionadas con el culto a la apariencia física, promueven las dietas dirigidas a tener un peso corporal mínimo como condición básica para la buena salud.
Los trastornos de la alimentación incluyen graves distorsiones de la conducta alimentaria que van desde la reducción extrema e insana de la cantidad de comida que se ingiere hasta la sobrealimentación mórbida, así como los sentimientos de aflicción o angustia extrema relacionados con la imagen física y el peso corporal. Los estudios básicos de la biología del apetito y sus alteraciones durante periodos prolongados de sobrealimentación o desnutrición severa han dejado al descubierto una enorme complejidad que los investigadores de las ciencias básicas, los estudiosos de la conducta y los observadores del comportamiento de los grupos sociales todavía deben analizar.
Pero los trastornos de la alimentación no son una falla del deseo o de la conducta, más bien son una enfermedad médica tratable, en la que ciertos patrones de alimentación atrapan la vida de un individuo. Los tipos principales de trastornos de la alimentación son la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa que se conocen comúnmente como anorexia y bulimia. Un tercer tipo corresponde al llamado trastorno por atracones que, aunque ya reconocido, todavía no tiene un diagnóstico psiquiátrico oficial.
Con frecuencia, estos trastornos se desarrollan durante la adolescencia y la juventud, aunque existen informes que establecen su inicio incluso en la infancia y la edad adulta. A menudo se asocian a otras enfermedades psiquiátricas como la depresión, el abuso de sustancias y los trastornos de ansiedad. Además, las personas que los padecen pueden sufrir también una amplia gama de complicaciones físicas como alteraciones cardíacas y fallas renales que puedan llevarles a la muerte. En consecuencia, reconocer los TCA como enfermedades reales y tratables es de la mayor importancia. La incidencia de las mujeres en estos padecimientos es mucho mayor que la de los hombres, quienes sólo representan del 5 al 15% de las personas que sufren anorexia y bulimia y el 35% de los que padecen el trastorno por atracones.
Anorexia nerviosa
Aproximadamente del 0.5 al 3.7% de las mujeres presentarán anorexia nerviosa alguna vez en su vida.
Los síntomas incluyen:
– Resistencia a mantener el peso corporal por encima o cerca del normal esperado para su estatura y edad.
– Temor intenso a ganar peso o engordar incluso teniendo bajo peso.
– Distorsión de la imagen física o del peso corporal y negación de la gravedad que puede significar su delgadez.
– Ausencia o irregularidad de los periodos menstruales.
– Las púberes presentan un retraso en su primer periodo menstrual.
Las personas con este trastorno se ven a sí mismas con sobrepeso aun estando peligrosamente delgadas. El proceso de alimentación se convierte en su obsesión diaria, desarrollan extraños hábitos como el rechazo a algún tipo de alimento, la preferencia excesiva por otros, pesando y midiendo con extremo cuidado las pequeñas porciones que ingieren. Una anoréxica se pesa constantemente y a menudo se entrega a otras técnicas auxiliares para adelgazar como el ejercicio compulsivo, los ciclos de vómito y el abuso de laxantes, enemas y diuréticos.
La evolución y el pronóstico de la anorexia varían según los individuos que la padecen. Algunos se recuperan después de un episodio único, otros desarrollan un patrón fluctuante de ganancia de peso y recaídas y también hay quienes caen en un deterioro progresivo y crónico que frecuentemente los lleva a la muerte. La mortalidad de estos enfermos es doce veces más alta que la esperada para el grupo de 15 a 24 años de la población general y las causas más comunes de muerte son complicaciones, principalmente falla cardíaca, desequilibrio hidroelectrolítico y, por supuesto, suicidio.
Bulimia nerviosa
Aproximadamente del 1.1 al 4.2% de las mujeres presentarán bulimia en algún momento de su vida.
Los síntomas de la bulimia incluyen:
– Episodios recurrentes de comilonas compulsivas (atracones).
– Conducta recurrente inapropiada que intenta prevenir la ganancia de peso por medio del vómito autoinducido o el abuso de laxantes, diuréticos, enemas o purgas y el ejercicio excesivo o acelerado.
– Los atracones y las conductas compensatorias ocurren en promedio al menos dos veces por semana en un periodo de tres meses.
– Una autovaloración excesivamente influida por la imagen corporal.
Debido a que las purgas y otras conductas compensatorias siguen siempre a los atracones, el peso de las personas con bulimia suele encontrarse dentro de los límites esperados para su edad y estatura. Sin embargo, y al igual que los anoréxicos, sufren un miedo intenso de ganar peso, quieren perderlo y se sienten profundamente insatisfechos con sus cuerpos. Por lo general realizan sus rituales en secreto y se sienten embargados por sentimientos de disgusto y vergüenza cuando caen en un atracón que luego compensan con purgas.
En la bulimia nerviosa, los ácidos estomacales producidos por los vómitos suelen causar daños a los dientes, deshidratación severa, irritación crónica de garganta, pequeñas rupturas vasculares en la cara o bajo los ojos, entre otros trastornos.
Trastorno por atracones
Encuestas de comunidad, estiman el trastorno de los atracones en una prevalencia entre 2 y 5% para un periodo de seis meses.
Los síntomas incluyen:
– Episodios recurrentes de atracones que se caracterizan por comer una gran cantidad en un episodio de tiempo mediano acompañado por la sensación de falta de control.
– Los atracones se asocian con al menos tres de las siguientes características: comer más rápido de lo normal, hacerlo a pesar de sentirse incómodamente “lleno”, ingerir grandes cantidades de comida cuando no se siente hambre, comer sólo por sentirse avergonzado de la cantidad que se come, sensación de disgusto consigo mismo, depresión o culpa después del atracón.
– Fuerte malestar en relación con los atracones.
– Los atracones no se asocian con conductas compensatorias como las purgas o el ejercicio excesivo.
Al igual que en la bulimia, las personas que padecen el trastorno por atracones experimentan episodios de pérdida de control, pero la diferencia principal radica en que no intentan purgar sus cuerpos por el exceso de calorías y por tanto suelen tener sobrepeso en relación con su edad y estatura. Los sentimientos de enojo contra sí mismos los llevan a un nuevo episodio de atracones, con lo que entran en un círculo vicioso perverso.
Estrategias de tratamiento
Los TCA son probablemente el mejor ejemplo de una enfermedad multifactorial de alta complejidad en la que a veces los factores biológicos latentes interactúan con la estructura psicológica del individuo y un momento específico de la cultura y las condiciones sociales, por lo que el tratamiento debe incluir acciones que incidan en todos estos factores, principalmente, cuidados médicos constantes, intervenciones psicosociales y asesoría nutricional, así como un manejo adecuado de los medicamentos. Al hacer el diagnóstico es importante evaluar el nivel de riesgo que corre el paciente, quien puede incluso necesitar hospitalización.
Las fases del tratamiento comprenden el restablecimiento del peso, el tratamiento de los problemas psicológicos (distorsión de la imagen corporal, baja autoestima, conflictos interpersonales y trastornos psiquiátricos concomitantes, sobre todo ansiedad y depresión) y, finalmente, la remisión a largo plazo de los síntomas hasta la recuperación completa.
En el caso de la bulimia, el objetivo principal es suspender o reducir tanto los atracones como las purgas, establecer patrones de alimentación y regular la práctica del ejercicio físico.
Desde el punto de vista psicológico, las modalidades más útiles para el tratamiento son la psicoterapia interpersonal, la terapia cognitivo-conductual, la psicoterapia grupal con un enfoque cognitivo-conductual y la terapia familiar.
En el campo de la psicofarmacología, los antidepresivos del grupo de los inhibidores selectivos de recaptura de serotonina (ISRS) han resultado muy útiles, particularmente en los pacientes bulímicos. En cuanto a quienes padecen anorexia y trastornos formales del pensamiento se usan también otros psicotrópicos.
Los TCA son un grupo de enfermedades complejas sobre las que habrá que mantenerse constantemente actualizado, ya que en nuestro país, a pesar del crecimiento exponencial de los últimos años, todavía no aparece un verdadero boom: lo peor en este campo aún está por venir.
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